فرهنگ اقتصاد _ هزینههای درمانی برای بازنشستگان تنها یک موضوع رفاهی نیست، بلکه مستقیماً با معیشت، امنیت روانی و کیفیت زندگی آنان ارتباط دارد. در چنین شرایطی، موفقیت یک قرارداد بیمه تکمیلی صرفاً با تعداد بیمهشدگان یا رقم حقبیمه سنجیده نمیشود؛ سرعت رسیدگی به پروندهها، پرداخت بهموقع خسارت، دسترسی آسان به مراکز درمانی و نحوه پاسخگویی به بیمهشدگان، شاخصهای اصلی ارزیابی عملکرد بیمهگر هستند.
قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری برای سال ۱۴۰۵ میان صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی در ۲۶ اردیبهشتماه منعقد شد و اجرای آن از ابتدای خردادماه آغاز شد. هدف از این همکاری، کاهش دغدغههای درمانی بازنشستگان، مدیریت هزینههای سبد خانوار و بهبود کیفیت دسترسی به خدمات درمانی اعلام شده است.
در زمان امضای قرارداد، نمایندگان کانونهای بازنشستگی سه مطالبه اصلی را مطرح کردند؛ هوشمندسازی خدمات، کاهش مراجعات حضوری و مهمتر از همه، پرداخت سریع و بهموقع خسارتهای درمانی. بررسی روند اجرای قرارداد نشان میدهد بیمه دی در نخستین ماههای این همکاری، ساماندهی فرایند کارشناسی و پرداخت خسارت را در اولویت قرار داده است.هزینههای درمانی برای بازنشستگان تنها یک موضوع رفاهی نیست، بلکه مستقیماً با معیشت، امنیت روانی و کیفیت زندگی آنان ارتباط دارد. در چنین شرایطی، موفقیت یک قرارداد بیمه تکمیلی صرفاً با تعداد بیمهشدگان یا رقم حقبیمه سنجیده نمیشود؛ سرعت رسیدگی به پروندهها، پرداخت بهموقع خسارت، دسترسی آسان به مراکز درمانی و نحوه پاسخگویی به بیمهشدگان، شاخصهای اصلی ارزیابی عملکرد بیمهگر هستند.
قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری برای سال ۱۴۰۵ میان صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی در ۲۶ اردیبهشتماه منعقد شد و اجرای آن از ابتدای خردادماه آغاز شد. هدف از این همکاری، کاهش دغدغههای درمانی بازنشستگان، مدیریت هزینههای سبد خانوار و بهبود کیفیت دسترسی به خدمات درمانی اعلام شده است.
در زمان امضای قرارداد، نمایندگان کانونهای بازنشستگی سه مطالبه اصلی را مطرح کردند؛ هوشمندسازی خدمات، کاهش مراجعات حضوری و مهمتر از همه، پرداخت سریع و بهموقع خسارتهای درمانی. بررسی روند اجرای قرارداد نشان میدهد بیمه دی در نخستین ماههای این همکاری، ساماندهی فرایند کارشناسی و پرداخت خسارت را در اولویت قرار داده است.
سرعت پرداخت خسارت؛ نقطه قوت بیمه دی
در بیمه درمان، فاصله میان تحویل اسناد و دریافت خسارت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا بیمهشده ابتدا هزینه درمان را پرداخت میکند و هرگونه تأخیر در بازپرداخت میتواند فشار مالی مضاعفی بر خانواده ایجاد کند. این موضوع برای جامعه بازنشستگان، به دلیل هزینههای مستمر دارو و درمان، حساسیت بیشتری دارد.
نشستهای مشترک بیمه دی، صندوق بازنشستگی کشوری و نمایندگان کانونهای بازنشستگی نشان میدهد فرایندهای کارشناسی و پرداخت خسارت پس از آغاز قرارداد، با سرعت مناسبی سامان یافته است. شتاب گرفتن رسیدگی به پروندهها و پرداخت خسارتهای درمانی را میتوان یکی از نقاط قوت عملکرد بیمه دی در این همکاری دانست.
انتشار فهرست مراکز دریافت اسناد خسارت در سراسر کشور نیز گام دیگری برای کوتاهتر کردن مسیر دریافت خدمات بوده است. با این اقدام، بیمهشدگان میتوانند نزدیکترین مرکز را برای ارائه مدارک انتخاب کنند و نیازی به مراجعه به یک مرکز محدود یا طی مسافتهای طولانی نداشته باشند.این سرعت عمل، در کنار ساماندهی شبکه دریافت اسناد، نشان میدهد بیمه دی تنها بر صدور پوشش بیمهای تمرکز نکرده و بخش عملیاتی قرارداد، یعنی رسیدگی و پرداخت خسارت، را نیز بهصورت جدی مورد توجه قرار داده است.تداوم این روند و انتشار منظم آمار تعداد پروندههای رسیدگیشده، مبلغ خسارت پرداختی و متوسط زمان پرداخت میتواند تصویر دقیقتری از کیفیت خدمات بیمه دی ارائه کند و اعتماد بازنشستگان را بیش از گذشته افزایش دهد.در بیمه درمان، فاصله میان تحویل اسناد و دریافت خسارت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا بیمهشده ابتدا هزینه درمان را پرداخت میکند و هرگونه تأخیر در بازپرداخت میتواند فشار مالی مضاعفی بر خانواده ایجاد کند. این موضوع برای جامعه بازنشستگان، به دلیل هزینههای مستمر دارو و درمان، حساسیت بیشتری دارد.
نشستهای مشترک بیمه دی، صندوق بازنشستگی کشوری و نمایندگان کانونهای بازنشستگی نشان میدهد فرایندهای کارشناسی و پرداخت خسارت پس از آغاز قرارداد، با سرعت مناسبی سامان یافته است. شتاب گرفتن رسیدگی به پروندهها و پرداخت خسارتهای درمانی را میتوان یکی از نقاط قوت عملکرد بیمه دی در این همکاری دانست.
انتشار فهرست مراکز دریافت اسناد خسارت در سراسر کشور نیز گام دیگری برای کوتاهتر کردن مسیر دریافت خدمات بوده است. با این اقدام، بیمهشدگان میتوانند نزدیکترین مرکز را برای ارائه مدارک انتخاب کنند و نیازی به مراجعه به یک مرکز محدود یا طی مسافتهای طولانی نداشته باشند.این سرعت عمل، در کنار ساماندهی شبکه دریافت اسناد، نشان میدهد بیمه دی تنها بر صدور پوشش بیمهای تمرکز نکرده و بخش عملیاتی قرارداد، یعنی رسیدگی و پرداخت خسارت، را نیز بهصورت جدی مورد توجه قرار داده است.تداوم این روند و انتشار منظم آمار تعداد پروندههای رسیدگیشده، مبلغ خسارت پرداختی و متوسط زمان پرداخت میتواند تصویر دقیقتری از کیفیت خدمات بیمه دی ارائه کند و اعتماد بازنشستگان را بیش از گذشته افزایش دهد.
پوشش بیش از ۸۵ درصد مراکز درمانی کشور
یکی از مزیتهای مهم بیمه دی در زمان انتخاب بهعنوان بیمهگر جدید، گستردگی شبکه درمانی این شرکت بود. براساس اظهارات مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری در زمان انعقاد قرارداد، بیمه دی با بیش از ۸۵ درصد مراکز درمانی کشور همکاری دارد؛ موضوعی که میتواند دسترسی بازنشستگان به خدمات درمانی را در استانها و شهرهای مختلف تسهیل کند.
گستردگی مراکز طرف قرارداد، علاوه بر کاهش مراجعات خارج از شبکه، نیاز بیمهشده به پرداخت کامل هزینه درمان و انتظار برای بازپرداخت آن را نیز کمتر میکند. بنابراین، توسعه و حفظ این شبکه در کنار پرداخت سریع خسارتهای درمانی، دو رکن اصلی موفقیت قرارداد به شمار میروند.
برگزاری نشستهای استانی با مدیران صندوق بازنشستگی و کانونهای بازنشستگان نیز نشان میدهد بیمه دی تلاش کرده است اجرای قرارداد را تنها از مرکز مدیریت نکند و مسائل هر استان را از طریق شعب و مدیران محلی مورد بررسی قرار دهد.
این رویکرد میتواند مشکلات مربوط به کمبود مراکز طرف قرارداد، تحویل اسناد درمانی، صدور معرفینامه و نحوه دریافت خسارت را سریعتر به سطح تصمیمگیری منتقل و برطرف کند.
دو طرح درمانی متناسب با نیاز بازنشستگان
در قرارداد سال ۱۴۰۵، دو سطح متفاوت پوشش درمانی در نظر گرفته شده است. همه بیمهشدگان سال گذشته بهصورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفتهاند و برای ادامه استفاده از پوششهای این طرح، نیازی به ثبتنام دوباره ندارند.
طرح شماره یک شامل تعهدات اصلی بیمه تکمیلی از جمله خدمات بستری، جراحی و پاراکلینیکی است و حقبیمه سهم بازنشسته برای هر نفر، ماهانه ۸۰۰ هزار تومان تعیین شده است.
طرح شماره دو برای بازنشستگان و وظیفهبگیرانی طراحی شده است که به پوششهای درمانی بیشتری نیاز دارند. حقبیمه سهم بازنشسته در این طرح، ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر است.
در این طرح، علاوه بر افزایش سقف برخی تعهدات اصلی، ۶ میلیون تومان پوشش خدمات دندانپزشکی و ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان پوشش هزینههای دارویی پیشبینی شده است.
ایجاد امکان انتخاب میان دو طرح، یکی از ویژگیهای مهم قرارداد جدید محسوب میشود. در این ساختار، بازنشستگانی که هزینه درمان بیشتری دارند میتوانند از پوشش گستردهتر استفاده کنند و سایر افراد نیز در طرح پایه باقی بمانند.
متقاضیان تا پایان ۳۱ مردادماه ۱۴۰۵ فرصت دارند درخواست انتخاب طرح دوم، برقراری پوشش، انصراف یا حذف و اضافه افراد تحت تکفل را از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری ثبت کنند.
تغییر از طرح شماره یک به طرح شماره دو تنها یکبار در طول مدت قرارداد امکانپذیر است و پس از انتخاب طرح دوم، امکان بازگشت به طرح اول وجود ندارد.
توسعه خدمات غیرحضوری و کاهش رفتوآمد بازنشستگان
یکی دیگر از نقاط مثبت اجرای قرارداد، حرکت به سمت ارائه خدمات غیرحضوری است. انتخاب طرح، ثبت درخواست حذف و اضافه افراد تحت تکفل و بررسی برخی خدمات از طریق سامانههای الکترونیکی انجام میشود.
همچنین سامانه «دیدار» و مرکز تماس شبانهروزی ۱۶۷۱ بیمه دی برای پاسخگویی درباره خدمات درمانی، مراکز طرف قرارداد، وضعیت اسناد و فرایند دریافت خسارت در دسترس بیمهشدگان قرار گرفته است.
کاهش مراجعه حضوری برای بازنشستگان اهمیت ویژهای دارد؛ چراکه بخشی از این جامعه با محدودیتهای حرکتی، بیماریهای مزمن یا فاصله زیاد تا شعب بیمه مواجهاند. هر اندازه ثبت اسناد، پیگیری پرونده و مشاهده وضعیت پرداخت خسارت بهصورت الکترونیکی انجام شود، کیفیت تجربه بیمهشدگان نیز افزایش خواهد یافت.
در کنار خدمات بیمه دی، صندوق بازنشستگی کشوری نیز مرکز ارتباط با ذینفعان با شماره ۰۲۱-۲۵۰۰ را برای پاسخگویی درباره ثبتنام، انتخاب طرح، حذف و اضافه افراد تحت تکفل و کسورات حقوقی معرفی کرده است.
تفکیک مسئولیت بیمه دی و صندوق بازنشستگی
در نخستین ماههای اجرای قرارداد، ابهامهایی درباره مبالغ کسرشده از حقوق برخی بازنشستگان مطرح شد. بیمه دی در واکنش به این موضوع اعلام کرد ثبتنام، تأیید فهرست بیمهشدگان، تعیین طرح انتخابی و ارسال اطلاعات مربوط به کسورات، در حوزه مسئولیت صندوق بازنشستگی کشوری قرار دارد.
برایناساس، شرکت بیمه دی مطابق فهرستهای تأییدشده و خدمات اعلامشده از سوی صندوق بازنشستگی کشوری اقدام به ارائه خدمات بیمهای میکند و در تعیین یا اعمال کسورات حقوقی نقشی ندارد.
بازنشستگان باید ابهامهای مربوط به فیش حقوقی، مبلغ کسورات، انصراف یا تغییر طرح را از طریق صندوق بازنشستگی کشوری پیگیری کنند؛ اما مسائل مربوط به خدمات درمانی، مراکز طرف قرارداد، اسناد پزشکی و پرداخت خسارت در حوزه پاسخگویی بیمه دی قرار دارد.
تفکیک روشن این مسئولیتها میتواند از سردرگمی بازنشستگان جلوگیری کرده و موجب شود هر درخواست از مسیر مرتبط و در زمان کوتاهتری پیگیری شود.
تجربه بیمه دی در قراردادهای بزرگ درمانی
بیمه دی پیش از این نیز تجربه گستردهای در ارائه خدمات درمانی به خانوادههای شهدا، جانبازان و ایثارگران داشته است. اضافه شدن جامعه بزرگ بازنشستگان کشوری به بیمهشدگان این شرکت، آزمونی تازه برای استفاده از ظرفیتهای عملیاتی، شبکه درمانی و زیرساختهای الکترونیکی بیمه دی محسوب میشود.
قراردادهای بزرگ درمانی، علاوه بر توان مالی، به شبکه گسترده مراکز طرف قرارداد، سامانههای پاسخگویی کارآمد، کارشناسان متعدد و نقدینگی کافی برای پرداخت منظم خسارتها نیاز دارند. عملکرد بیمه دی در آغاز اجرای قرارداد نشان میدهد این شرکت توانسته است از ظرفیت و تجربه پیشین خود برای ساماندهی خدمات بازنشستگان استفاده کند.
سرعت رسیدگی به اسناد و پرداخت خسارت، حضور فعال شعب استانی، انتشار فهرست مراکز دریافت مدارک و برگزاری نشستهای مستمر با کانونهای بازنشستگی، از نشانههای توجه بیمه دی به اجرای عملیاتی قرارداد است.
کارنامهای موفق و امیدوارکننده
مهمترین نشانههای عملکرد بیمه دی را میتوان در چهار محور خلاصه کرد: تثبیت فرایند کارشناسی و پرداخت خسارت، توسعه دسترسی به مراکز دریافت اسناد، برخورداری از شبکه گسترده درمانی و تقویت پاسخگویی استانی و غیرحضوری.
عملکرد بیمه دی در شروع این همکاری را میتوان مطلوب و امیدبخش ارزیابی کرد؛ بهویژه آنکه پرداخت سریع و بهموقع خسارت، بهعنوان یکی از مهمترین مطالبات بازنشستگان، در مرکز برنامه اجرایی شرکت قرار گرفته است.
البته ارزیابی نهایی این قرارداد به استمرار کیفیت خدمات وابسته خواهد بود. انتشار دورهای تعداد پروندههای رسیدگیشده، مبلغ خسارتهای پرداختی، متوسط زمان پرداخت و میزان رضایت بیمهشدگان میتواند عملکرد مثبت بیمه دی را بهصورت عددی و قابل سنجش نیز نشان دهد.
اگر پرداخت سریع خسارت، گسترش خدمات غیرحضوری، توسعه شبکه درمانی و پاسخگویی مستقیم به مشکلات استانی با همین روند ادامه پیدا کند، همکاری بیمه دی و صندوق بازنشستگی کشوری میتواند به الگویی موفق برای مدیریت قراردادهای بزرگ درمانی تبدیل شود؛ الگویی که نتیجه آن نهفقط توسعه پرتفوی بیمهگر، بلکه کاهش واقعی دغدغههای درمانی بازنشستگان خواهد بود.